Хронический панкреатит представляет собой персистирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза и протоковых стриктур с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности. Употребление алкоголя и курение сигарет являются двумя главными факторами риска. Боль в животе является основным симптомом у большинства пациентов. Диагноз, как правило, основывается на методиках визуализации и теста панкреатического функционирования. Лечение в основном включает контроль боли и лечение недостаточности поджелудочной железы.
Вообще хронический панкреатит классифицируют на следующие формы:
✔ хронический калькулезный панкреатит;
✔ хронический обструктивный панкреатит;
✔ хронический аутоиммунный панкреатит
Хронический кальцифицирующий панкреатит наиболее распространенной формой и характеризуется кальцификацией паренхимы поджелудочной железы и/или формированием внутрипротоковых камней.
Хронический обструктивный панкреатит является результатом частичной или полной закупорки протока поджелудочной железы.
Хронический аутоиммунный панкреатит является уникальной формой, часто отвечающей на лечение глюкокортикоидами.
Причины возникновения заболевания
В США около 50% случаев хронического панкреатита – это результат алкоголизма и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Лишь у незначительного количества алкоголиков в конечном итоге развивается хронический панкреатит, что наталкивает на мысль о существовании других кофакторов, обязательных для развития заболевания с явными симптомами. Курение сигарет является отдельным дозозависимым фактором возможного развития хронического панкреатита (1). Как злоупотребление алкоголем, так и курение увеличивают риск прогрессирования заболевания и их влияние, вероятно, суммируются. Большая часть случаев хронического панкреатита является идиопатической.
В Индии, Индонезии и Нигерии идиопатический кальцифицирующий панкреатит часто встречается у детей и подростков (тропический панкреатит). Тропический панкреатит характеризуется манифестацией в раннем возрасте, большими проточными камешками, учащенным течением заболевания, а также повышенным риском рака поджелудочной железы.
Менее распространенные причины хронического панкреатита включают генетические расстройства, системные заболевания, а также протоковую обструкцию, вызванные стенозом, камнями или раком.
Возможные осложнения патологии
Когда секреция липазы и протеазы уменьшаются до <10% от нормы, у пациента развивается мальабсорбция, характеризующаяся стеатореей, прохождением жирного стула, или даже плавающих в воде капель жира, которые трудно смыть. В сложных случаях, при недоедании, могут развиться потеря веса и мальабсорбция жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К).
Нарушение терпимости к глюкозе может появиться в любой момент, но сахарный диабет, как правило, проявляется в конце течения хронического панкреатита. Пациенты также подвергаются риску гипогликемии, так как происходит потеря альфа-клеток поджелудочной железы, производящих глюкагон (контр-регуляторный гормон).
Другие осложнения хронического панкреатита включают в себя:
✔ формирование псевдокист;
✔ закупорку желчного протока или двенадцатиперстной кишки;
✔ разрыв протока поджелудочной железы (что может привести к асциту или плевральному выпоту);
✔ тромбоз селезеночной вены (может вызвать желудочный варикоз);
✔ псевдоаневризма артерий вблизи поджелудочной железы или псевдокисты;
✔ пациенты с хроническим панкреатитом подвергаются повышенному риску развития аденокарциномы поджелудочной железы и этот риск повышается у пациентов с наследственным и тропическим панкреатитом.
Проявления хронического панкреатита
Боли в животе и недостаточность поджелудочной железы являются основными проявлениями хронического панкреатита. Боль может появиться на ранних стадиях хронического панкреатита до развития видимых структурных аномалий в поджелудочной железе по данным визуализации. Боль часто является доминирующим симптомом при хроническом панкреатите и присутствует у большинства пациентов. Как правило, боль возникает после еды, локализуется в эпигастральном участке и частично уменьшается в положении сидя или с наклоном вперед. Приступы боли вначале эпизодические, но позже, как правило, становятся непрерывными.
Приблизительно у 10-15% пациентов боль отсутствует, но при этом наблюдаются симптомы мальабсорбции. Клинические проявления недостаточности поджелудочной железы включают метеоризм, вздутие живота, стеаторею, недоедание, потерю веса и усталость.
Диагностика хронического панкреатита в лечебно-диагностическом центре «МЕДИКОМ КРИВБАСС»
Диагностика хронического панкреатита может вызвать трудности, поскольку уровень амилазы и липазы в крови часто не изменен, учитывая существенную потерю экзокринной функции. Диагноз ставится на основании клинического обследования, результатов визуализации и функциональных тестов поджелудочной железы.
Пациентов с необъяснимым или непрерывным ухудшением симптомов следует обследовать на предмет рака, в частности, при наличии стриктуры панкреатического протока. Диагноз основан на цитологии браш-биопсии и оценке уровня онкомаркеров в сыворотке крови (CA 19-9, раково-эмбриональный антиген).
Методики визуализации
У пациента с типичной историей злоупотребления алкоголем и повторными эпизодами острого панкреатита кальцификация поджелудочной железы даже при обзорной рентгенографии брюшной полости может быть обнаружена. Однако выраженная кальцификация, как правило, возникает достаточно поздно от начала заболевания, поэтому подобная рентгенологическая картина имеет место примерно у 30% пациентов.
У пациентов без характерного анамнеза, но с симптомами хронического панкреатита, рекомендуется, как правило, КТ брюшной полости, чтобы исключить рак поджелудочной железы как причину боли. Абдоминальная КТ помогает выявлять кальцификацию и другие патологические изменения поджелудочной железы (например псевдокисты и дилатацию протоков), однако на начальных стадиях заболевания результаты КТ могут быть в норме.
В последние годы чаще стали применять МРТ вместе с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), способной диагностировать новообразование в паренхиме поджелудочной железы и более детально визуализировать протоковые изменения, патогномонические симптомы хронического панкреатита. Назначение внутривенного секретина повышает чувствительность МРХПГ для верификации аномалий протоков, а также позволяет провести функциональную оценку у больных с хроническим панкреатитом. МРТ более точный чем КТ и не подвергает пациентов облучению.
ЭРХПГ является инвазионной процедурой и редко используется для диагностики хронического панкреатита. Результаты ЭРХПГ могут быть не показательны у пациентов на ранних стадиях хронического панкреатита. ЭРХПГ применяется для пациентов, которым может потребоваться терапевтическое вмешательство.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование менее инвазионное и обеспечивает выявление малозаметных аномалий паренхимы и протоков поджелудочной железы. Этот метод визуализации обладает высоким уровнем чувствительности и низким уровнем специфичности.
Исследование функции поджелудочной железы
Наиболее распространенные функциональные тесты поджелудочной железы не обнаруживают с достаточной точностью экзокринной недостаточности поджелудочной железы легкой и средней степени тяжести. На поздних стадиях болезни велика вероятность аномальных результатов тестов для определения экзокринной функции поджелудочной железы.
Панкреатические функциональные тесты классифицируют как:
✔ прямой;
✔ косвенный.
Прямые тесты выполняются для мониторинга фактической секреции поджелудочной железы экзокринных продуктов (бикарбонатов и ферментов), в то время как для измерения вторичных эффектов, возникающих в результате отсутствия панкреатических ферментов, проводятся косвенные тесты.
Прямые функциональные тесты поджелудочной железы наиболее показательны у пациентов, имеющих более раннюю стадию хронического панкреатита, на которой визуализационные исследования не достаточно информативны. Прямые тесты содержат введение холецистокинина гормона, для измерения уровня выработки пищеварительных ферментов или инфузию гормона секретина, чтобы измерить продукцию бикарбонатов. Секрет двенадцатиперстной кишки собирают с использованием двухпросвечивающих гастродуоденальных трубок или эндоскопа. Прямые тесты достаточно трудоемки, требуют много времени и недостаточно стандартизированы. Прямые тесты функции поджелудочной железы в основном были вытеснены из клинической практики и используются только в нескольких специализированных центрах.
Косвенные тесты функции поджелудочной железы менее точны в диагностике ранних стадий хронического панкреатита. Эти тесты производятся с использованием образцов крови или кала. Исследование сывороточного трипсиногена является недорогим и доступным тестом в коммерческих лабораториях. Очень низкие уровни сывороточного трипсиногена (<20 нг/мл) весьма специфичны для хронического панкреатита. Диагноз "стеаторея" можно поставить на основании 72-часового теста на фекальный жир у пациентов на диете с повышенным содержанием жира. Этот тест достаточно надежным, но не позволяет установить причину мальабсорбции. Другие исследования могут фиксировать уменьшение концентрации химотрипсина и эластазы в кале. Косвенные тесты широко доступны, менее инвазионны, недороги и более просты в исполнении, чем прямые тесты.
Лечение хронического панкреатита в медицинском центре «МЕДИКОМ КРИВБАСС»
✔ Обезболивание
✔ Заместительная ферментная терапия
✔ Лечение диабета
✔ Лечение других осложнений
Обезболивание
Обезболивание является наиболее сложной задачей в лечении пациентов с хроническим панкреатитом. В первую очередь, у пациентов с хроническим панкреатитом как можно раньше должны быть предприняты решительные усилия по отказу от курения и алкоголя, которые имеют целью замедлить прогрессирование заболевания. Во-вторых, следует идентифицировать потенциально излечимые осложнения хронического панкреатита, которые могут вызывать подобные симптомы. Пациенты должны соблюдать диету с низким содержанием жиров (<25 г/день), чтобы уменьшить секрецию ферментов поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом должны быть осведомлены о здоровом образе жизни, и это должно настойчиво обсуждаться во время каждого визита.
Заместительная ферментная терапия
Такая терапия может способствовать облегчению хронических болей за счет подавления выброса холецистокинина из двенадцатиперстной кишки и снижения секреции панкреатических ферментов. Энзимотерапия более вероятно даст положительный результат у больных с легким идиопатическим панкреатитом, чем при алкогольном панкреатите. Энзимотерапия довольно часто используется из-за своей безопасности и минимальных побочных эффектов, она не дает достаточного результата в уменьшении боли.
Часто эти меры не уменьшают боли, требующие применения все большего количества опиоидных анальгетиков, что увеличивает риск возникновения зависимости. Адъювантные препараты для блокирования боли, такие как трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин и СИОЗС, использовались отдельно или в сочетании с опиоидами для блокирования хронической боли. Результаты их применения вариабельны.
Медикаментозное лечение боли при хроническом панкреатите часто оказывается безуспешным.
Другие способы лечения включают: эндоскопическую терапию, литотрипсию, блокаду солнечного сплетения и хирургию
Эндоскопическая терапия направлена на декомпрессию панкреатического протока, перекрытого стриктурой и/или камнями, и может обеспечить облегчение болевой симптоматики у подобранных пациентов с соответствующей анатомией протока. При наличии выраженной стриктуры в области сфинктера Одди или дистальном отделе главного панкреатического протока показано проведение ЭРХПГ с папилосфинктеротомией и последующим стентированием. Псевдокисты могут быть причиной хронической боли. Некоторые псевдокисты могут быть дренированы эндоскопическим методом.
Литотрипсия (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или внутрипротоковая литотрипсия), как правило, применяются для лечения больших или плотных конкрементов поджелудочной железы.
Чрескожная или эндоскопическая блокада солнечное сплетение под контролем УЗИ с кортикостероидами и анестетиками длительного действия может обеспечить кратковременное облегчение боли у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом.
Хирургическое лечение может быть эффективным для блокады резистентной к фармакотерапии боли. Разнообразие хирургических методов включает резекцию и/или декомпрессию. Выбор хирургической процедуры зависит от анатомии протока поджелудочной железы.
Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов
Пациенты с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы имеют более выраженное нарушение всасывания жиров по сравнению с всасыванием белков и углеводов. Нарушенная абсорбция жира также приводит к недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Заместительная ферментная терапия (замещение недостающих гормонов при лечении панкреатической недостаточности) используется для лечения стеатореи. Доступно большое количество препаратов. Для надлежащей абсорбции жиров необходима доза до 90000 единиц липазы на прием пищи и половина этого количества – для приема с перекусами между приемами пищи. Лечение должно быть начато с низкой дозы с последующим титрованием на основе клинического ответа. Препараты следует принимать во время еды. Блокаторы H2 или ингибиторы протонной помпы следует назначать параллельно с такими препаратами панкреатина для предотвращения инактивации в кислом желудочном содержимом.
Благоприятным клиническим ответом на лечение считают увеличение веса, уменьшение частоты дефекаций, купирование стеатореи, увеличение содержания жирорастворимых витаминов и улучшение общего состояния. Клинический ответ может быть объективно доказан при уменьшении содержания жира в стуле на фоне применения заместительной ферментативной терапии. В случае персистирования стеатореи, несмотря на проведенное лечение, могут применяться среднецепочечные триглицериды в качестве добавления в пищу как источник жиров, поскольку они всасываются без участия панкреатических энзимов, при параллельном и пропорциональном уменьшении содержания других жиров в пищевом рационе. Дополнительна необходимость использования жирорастворимых витаминов A, D и K, включая витамин Е, который может свести воспаление к минимуму.
Справочные материалы по лечению
Основные положения
- Повторные приступы острого панкреатита могут вызвать повреждение протоков поджелудочной железы с персистирующим воспалением и результатом в фиброзе и панкреатической недостаточности.
- Пациенты с хроническим панкреатитом страдают от рецидивирующей боли в животе, на смену которой со временем приходят симптомы мальабсорбции.
- Диагноз ставится из клинического обследования, методов визуализации, функциональных тестов поджелудочной железы.
- Лечение хронического панкреатита в основном включает обезболивание и лечение осложнений, в том числе недостаточности поджелудочной железы.
