Хронічний панкреатит являє собою персистуюче запальне захворювання підшлункової залози, що характеризується безперервним руйнуванням паренхіми з розвитком фіброзу і протокових стриктур з розвитком екзокринної і ендокринної недостатності. Вживання алкоголю і куріння сигарет є двома головними чинниками ризику. Біль в животі є основним симптомом у більшості пацієнтів. Діагноз, як правило, базується на методиках візуалізації і тесту панкреатичного функціонування. Лікування в основному включає в себе контроль болю і лікування недостатності підшлункової залози.
Взагалі хронічний панкреатит класифікують на такі форми:
✔ хронічний калькульозний панкреатит;
✔ хронічний обструктивний панкреатит;
✔ хронічний аутоімунний панкреатит.
Хронічний кальцифікуючий панкреатит є найбільш поширеною формою і характеризується кальцифікацією паренхіми підшлункової залози та/або формуванням внутрішньопротокових каменів.
Хронічний обструктивний панкреатит є результатом часткової або повної закупорки протоки підшлункової залози.
Хронічний аутоімунний панкреатит є унікальною формою, яка часто відповідає на лікування глюкокортикоїдами.
Причини виникнення захворювання
У США близько 50% випадків хронічного панкреатиту – це підсумок алкоголізму і частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Лише у незначної кількості алкоголіків в кінцевому підсумку розвивається хронічний панкреатит, що наштовхує на думку про існування інших кофакторів, які є обов'язковими для розвитку захворювання з явними симптомами. Куріння сигарет є окремим, дозозалежним фактором можливого розвитку хронічного панкреатиту (1). Як зловживання алкоголем, так і куріння збільшують ризик прогресування захворювання і їх вплив, ймовірно, підсумовуються. Велика частина випадків хронічного панкреатиту є ідіопатичною.
В Індії, Індонезії та Нігерії ідіопатичний кальцифікуючий панкреатит часто зустрічається у дітей і підлітків (тропічний панкреатит). Тропічний панкреатит характеризується маніфестацією в ранньому віці, великими протоковими камінчиками, прискореним перебігом захворювання, а також підвищеним ризиком раку підшлункової залози.
Менш поширені причини хронічного панкреатиту включають генетичні розлади, системні захворювання, а також протокову обструкцію, що викликані стенозом, каменями, або раком.
Можливі ускладнення патології
Коли секреція ліпази і протеази зменшуються до <10% від норми, у пацієнта розвивається мальабсорбція, що характеризується стеатореєю, проходженням жирного стільця, або навіть крапель жиру, що плавають у воді, які важко змити. У складних випадках, при недоїданні, можуть також розвинутись втрата ваги і мальабсорбція жиророзчинних вітамінів (А, D, Е та К).
Порушення толерантності до глюкози може з'явитися в будь-який момент, але цукровий діабет, як правило, проявляється в кінці перебігу хронічного панкреатиту. Пацієнти також піддаються ризикові гіпоглікемії, так як відбувається втрата альфа-клітин підшлункової залози, що виробляють глюкагон (контр-регуляторний гормон).
Інші ускладнення хронічного панкреатиту включають:
✔ формування псевдокіст;
✔ закупорку жовчної протоки або дванадцятипалої кишки;
✔ розрив протоки підшлункової залози (що може призвести до асцит або плеврального випоту);
✔ тромбоз селезінкової вени (може викликати шлунковий варикоз);
✔ псевдоаневризма артерій поблизу підшлункової залози або псевдокісти;
✔ пацієнти з хронічним панкреатитом піддаються підвищеному ризику розвитку аденокарциноми підшлункової залози, і цей ризик підвищується у пацієнтів зі спадковим і тропічним панкреатитом.
Прояви хронічного панкреатиту
Біль в животі і недостатність підшлункової залози є основними проявами хронічного панкреатиту. Біль може з'явитись на ранніх стадіях хронічного панкреатиту, до розвитку видимих структурних аномалій в підшлунковій залозі за даними візуалізації. Біль часто є домінуючим симптомом при хронічному панкреатиті і присутній в більшості пацієнтів. Як правило, біль виникає після прийому їжі, локалізується в епігастральній ділянці і частково зменшується в положенні сидячи або з нахилом вперед. Напади болю спочатку є епізодичними, але пізніше, як правило, стають безперервними.
Приблизно у 10-15% пацієнтів біль відсутній, але при цьому спостерігаються симптоми мальабсорбції. Клінічні прояви недостатності підшлункової залози включають метеоризм, здуття животу, стеаторею, недоїдання, втрату ваги і втому.
Діагностика хронічного панкреатиту в лікувально-діагностичному центрі «МЕДИКОМ КРИВБАС»
Діагностика хронічного панкреатиту може викликати труднощі, оскільки рівень амілази та ліпази в крові часто є не зміненим, зважаючи на істотну втрату екзокринної функції. Діагноз ставиться на підставі клінічного обстеження, результатів методів візуалізації та функціональних тестів підшлункової залози.
Пацієнтів з нез'ясовним або безперервним погіршенням симптомів потрібно обстежити на предмет раку, зокрема, при наявності стриктури панкреатичної протоки. Діагноз базується на цитології браш-біопсії і оцінці рівня онкомаркерів в сироватці крові (CA 19-9, раково-ембріональний антиген).
Методики візуалізації
У пацієнта з типовою історією зловживання алкоголем і повторними епізодами гострого панкреатиту кальцифікація підшлункової залози навіть при оглядовій рентгенографії черевної порожнини може бути виявлена. Однак виражена кальцифікація, як правило, виникає досить пізно від початку захворювання, тому подібна рентгенологічна картина має місце приблизно у 30% пацієнтів.
У пацієнтів без характерного анамнезу, але з симптомами хронічного панкреатиту, рекомендується, як правило, КТ черевної порожнини, щоб виключити рак підшлункової залози як причину болю. Абдомінальна КТ допомагає виявляти кальцифікацію і інші патологічні зміни підшлункової залози (наприклад, псевдокісти і дилатацію проток), проте на початкових стадіях захворювання результати КТ можуть бути в нормі.
В останні роки частіше стали застосовувати МРТ разом з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (МРХПГ), яка здатна діагностувати новоутворення в паренхімі підшлункової залози і більш детально візуалізувати протокові зміни, патогномонічні симптоми хронічного панкреатиту. Призначення внутрішньовенного секретину підвищує чутливість МРХПГ для верифікації аномалій проток, а також дозволяє провести функціональну оцінку у хворих з хронічним панкреатитом. МРТ є більш точним ніж КТ і не піддає пацієнтів опроміненню.
ЕРХПГ є інвазійною процедурою і рідко використовуються для діагностики хронічного панкреатиту. Результати ЕРХПГ можуть бути не показовими у пацієнтів на ранніх стадіях хронічного панкреатиту. ЕРХПГ застосовується для пацієнтів, яким може знадобитися терапевтичне втручання.
Ендоскопічне ультразвукове дослідження є менш інвазійним і забезпечує виявлення малопомітних аномалій паренхіми і протоків підшлункової залози. Цей метод візуалізації має високий рівень чутливості і низький рівень специфічності.
Дослідження функції підшлункової залози
Найбільш поширені функціональні тести підшлункової залози не виявляють з достатньою точністю екзокринну недостатність підшлункової залози легкого та середнього ступеня тяжкості. На пізніх стадіях хвороби є велика ймовірність аномальних результатів тестів для визначення екзокринної функції підшлункової залози.
Панкреатичні функціональні тести класифікують як:
✔ прямий;
✔ непрямий.
Прямі тести виконуються для моніторингу фактичної секреції підшлункової залози екзокринних продуктів (бікарбонатів і ферментів), в той час, як для вимірювання вторинних ефектів, що виникають в результаті відсутності панкреатичних ферментів, проводяться непрямі тести.
Прямі функціональні тести підшлункової залози є найбільш показовими у пацієнтів, які мають більш ранню стадію хронічного панкреатиту, на якій візуалізаційні дослідження не є достатньо інформативними. Прямі тести містять введення гормону холецистокініну, для вимірювання рівня вироблення травних ферментів або інфузію гормону секретину, щоб виміряти продукцію бікарбонатів. Секрет дванадцятипалої кишки збирають з використанням двопросвічуючих гастродуоденальних трубок або ендоскопу. Прямі тести є досить трудомісткими, вимагають багато часу і є недостатньо стандартизованими. Прямі тести функції підшлункової залози в основному були витіснені з клінічної практики і використовуються лише в декількох спеціалізованих центрах.
Непрямі тести функції підшлункової залози є менш точними в діагностиці ранніх стадій хронічного панкреатиту. Ці тести проводяться з використанням зразків крові або калу. Дослідження сироваткового тріпсіногену є недорогим і доступним тестом в комерційних лабораторіях. Дуже низькі рівні сироваткового тріпсіногену (<20 нг / мл) є вельми специфічними для хронічного панкреатиту. Діагноз «стеаторея» можна поставити на підставі 72-годинного тесту на фекальний жир у пацієнтів на дієті з підвищеним вмістом жиру. Цей тест є досить надійним, але не дозволяє встановити причину мальабсорбції. Інші дослідження можуть фіксувати зменшення концентрації хімотрипсину і еластази в калі. Непрямі тести широко доступні, менш інвазійні, недорогі і простіші у виконанні, ніж прямі тести.
Лікування хронічного панкреатиту в медичному центрі «МЕДИКОМ КРИВБАС»
✔ Знеболення
✔ Замісна ферментна терапія
✔ Лікування діабету
✔ Лікування інших ускладнень
Знеболення
Знеболення є найбільш складним завданням в лікуванні пацієнтів з хронічним панкреатитом. В першу чергу, у пацієнтів з хронічним панкреатитом якомога раніше повинні бути вжиті рішучі зусилля щодо відмови від куріння і алкоголю, що мають на меті сповільнити прогресування захворювання. По-друге, слід ідентифікувати потенційно виліковні ускладнення хронічного панкреатиту, які можуть викликати подібні симптоми. Пацієнти повинні дотримуватися дієти з низьким вмістом жирів (<25 г / день), щоб зменшити секрецію ферментів підшлункової залози. Пацієнти з хронічним панкреатитом повинні бути інформовані про здоровий спосіб життя, і це повинно наполегливо обговорюватися під час кожного візиту.
Замісна ферментна терапія
Така терапія може сприяти полегшенню хронічного болю за рахунок придушення викиду холецистокініну з дванадцятипалої кишки і зниження секреції панкреатичних ферментів. Ензимотерапія більш ймовірно дасть позитивний результат у хворих з легким ідіопатичним панкреатитом, ніж при алкогольному панкреатиті. Ензимотерапія досить часто використовується через свою безпечність і мінімальні побічні ефекти, вона не дає достатнього результату в зменшенні болю.
Часто ці заходи не зменшують біль, що вимагає застосування все більшої кількості опіоїдних анальгетиків, що збільшує ризик виникнення залежності. Ад’ювантні препарати для блокування болю, такі як трициклічні антидепресанти, габапентин, прегабалін, і СІЗЗС, використовувались окремо або в поєднанні з опіоїдами для блокування хронічного болю. Результати їх застосування є варіабельними. Медикаментозне лікування болю при хронічному панкреатиті часто виявляється безуспішним.
Інші способи лікування включають: ендоскопічну терапію, літотрипсію, блокаду сонячного сплетіння і хірургію.
Ендоскопічна терапія спрямована на декомпресію панкреатичного протоку, перекритого стриктурою і/або камінням, і може забезпечити полегшення больової симптоматики у підібраних пацієнтів з відповідною протоковою анатомією. При наявності вираженої стриктури в області сфінктера Одді або дистальному відділі головного панкреатичного протоку показано проведення ЕРХПГ з папілосфінктеротомією і подальшим стентуванням. Псевдокісти можуть бути причиною хронічного болю. Деякі псевдокісти можуть бути дреновані ендоскопічним методом.
Літотрипсія (екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія або внутрішньопротокова літотрипсія), як правило, застосовуються для лікування великих або щільних конкрементів підшлункової залози.
Черезшкірна або ендоскопічна блокада сонячного сплетіння під контролем УЗД з кортикостероїдами і анестетиками тривалої дії може забезпечити короткочасне полегшення болю у деяких пацієнтів з хронічним панкреатитом.
Хірургічне лікування може бути ефективним для блокади резистентного до фармакотерапії болю. Різноманітність хірургічних методів включає резекцію і/або декомпресію. Вибір хірургічної процедури залежить від анатомії протоки підшлункової залози.
Замісна терапія препаратами панкреатичних ферментів
Пацієнти з екзокринною недостатністю підшлункової залози мають більш виражене порушення всмоктування жирів в порівнянні з всмоктуванням білків і вуглеводів. Порушена абсорбція жиру також призводить до недостатності жиророзчинних вітамінів (A, D, E і K). Замісна ферментна терапія (заміщення відсутніх гормонів при лікуванні панкреатичної недостатності) використовується для лікування стеатореї. Є доступною велика кількість препаратів. Для належної абсорбції жирів необхідною є доза до 90000 одиниць ліпази на прийом їжі і половина цієї кількості - для прийому з перекусами між прийомами їжі. Лікування повинно бути розпочато з низької дози з подальшим титруванням на основі клінічної відповіді. Препарати слід приймати під час їжі. H2-блокатори або інгібітори протонної помпи слід призначати паралельно з такими препаратами панкреатину для запобігання інактивації в кислому шлунковому вмісті.
Сприятливою клінічною відповіддю на лікування вважають збільшення ваги, зменшення частоти дефекацій, купірування стеатореї, збільшення вмісту жиророзчинних вітамінів і поліпшення загального стану. Клінічна відповідь може бути об'єктивно доведена при зменшенні вмісту жиру в стільці на фоні застосування замісної ферментативної терапії. У разі персистирування стеатореї, незважаючи на проведене лікування, можуть застосовуватися середньоланцюгові тригліцериди в якості додавання до їжі, як джерело жирів, оскільки вони всмоктуються без участі панкреатичних ензимів, при паралельному і пропорційному зменшенні змісту інших жирів в харчовому раціоні. Додатковою є необхідність використання жиророзчинних вітамінів A, D і K, включаючи вітамін Е, який може звести запалення до мінімуму.
Довідкові матеріали з лікування
Основні положення
- Повторні напади гострого панкреатиту можуть викликати пошкодження проток підшлункової залози з персистуючим запаленням і результатом в фіброз і панкреатичну недостатність.
- Пацієнти з хронічним панкреатитом страждають від рецидивуючого болю в животі, на зміну якому, згодом приходять симптоми мальабсорбції.
- Діагноз ставиться на підставі клінічного обстеження, методів візуалізації, функціональних тестів підшлункової залози.
- Лікування хронічного панкреатиту в основному включає в себе знеболення і лікування ускладнень, в тому числі недостатності підшлункової залози.
